Colesterolo, un nuovo mix statina-farmaco riduce quello 'cattivo' e abbassa rischio infarti
Linee guida per i cardiologi Usa destinate a immediata modifica sull'esito dello studio mondiale "Improve-It", presentato a Chicago al congresso dell'Aha. Nove anni di rilevazioni su 18mila malati di tutto il mondo, per scoprire un 'cocktail' che riesce ad abbattere di un altro 20% i livelli di Ldl, con effetti positivi nella prevenzione di ictus e attacchi cardiaci
dal nostro inviato ELVIRA NASELLI
Lo leggo dopo
Colesterolo, un nuovo mix statina-farmaco riduce quello 'cattivo' e abbassa rischio infartiCHICAGO - "Lower is better" è dietro le spalle. Adesso la chiave è che "Even lower is even better", ovvero che andare ancora più giù rispetto al livello considerato accettabile di colesterolo Ldl offre vantaggi ancora maggiori in alcuni pazienti ad alto rischio. E anche abbastanza insperati. Il controllo del colesterolo Ldl, quello "cattivo", è di fondamentale importanza per prevenire eventi cardiovascolari, ma è ancora più importante nei pazienti che hanno già avuto un evento cardiovascolare, infarto o angina instabile, per evitare che ne abbiamo un altro. Ma fino a quale soglia minima di colesterolo Ldl ci si può spingere per continuare ad avere vantaggi, in termini di riduzione del rischio?
Nasce per rispondere a questa domanda lo studio Improve-it, presentato con gran risalto all'affollatissima sessione plenaria del congresso dell'American Heart Association, a Chicago, con esperti arrivati da 105 paesi del mondo, e destinato, secondo gli esperti, a cambiare le linee guida in campo cardiologico. Lo studio, durato nove anni, ha reclutato oltre 18 mila pazienti in tutto il mondo - poco meno di 600 in Italia - ed ha dimostrato che, aggiungendo a una statina (simvastatina da 40 mg), farmaco che inibisce la sintesi di colesterolo, un altro farmaco (ezetimibe 10 mg), che invece ne inibisce l'assorbimento a livello intestinale, si riesce ad abbassare ulteriormente di circa il 20 per cento il livello di Ldl, rispetto ai pazienti che prendevano solo la statina, con effetti estremamente positivi sulla prevenzione di infarti e ictus ed effetti collaterali paragonabili nei due gruppi.
Improve-it, al quale hanno lavorato tremila cardiologi in tutto il mondo, ha reclutato oltre diciottomila pazienti con sindrome coronarica acuta, colesterolo Ldl uguale o inferiore a 125 mg/dl, o a 100mg/dl se i pazienti usavano già una statina, di età superiore ai 50 anni. Circa il 25% di donne e il 26 di diabetici. I pazienti sono stati seguiti in 1158 centri di 39 paesi diversi per una media di circa sei anni, ma in alcuni casi fino a nove, facendone uno degli studi più lunghi in campo cardiologico. Rispetto ai pazienti che prendevano simvastatina e placebo, quelli trattati con la combinazione simvastatina ed ezetimibe hanno presentato un rischio minore del 6.4 per cento di tutti gli eventi cardiovascolari, un rischio minore del 14 per cento di ictus e infarti, il 21 di ictus ischemico.
I pazienti - considerati ad alto rischio - sono stati reclutati entro dieci giorni da una ospedalizzazione per infarto o angina instabile. Nello studio, la terapia combinata statina-ezetimibe ha ridotto il colesterolo Ldl a una media di 54 mg/dl , contro i 69 di quelli trattati con statina e placebo". "Lo studio è il primo che dimostra come l'aggiunta di un altro farmaco (ezetimibe) a una statina per migliorare i livelli di colesterolo può aiutare i pazienti con problemi cardiaci specifici", ha spiegato Christopher P. Cannon, professore di Medicina alla Harvard Medical School e primo autore di Improve-it. "Adesso abbiamo evidenze solide - ha continuato - che non solo è meglio il colesterolo basso, ma che abbassarlo ulteriormente comporta maggiori vantaggi".
La nuova combinazione inoltre - secondo Lori Mosca, professore di Medicina alla Columbia university Medical center - non solo afferma il ruolo centrale di una terapia aggressiva nel ridurre il colesterolo Ldl per la prevenzione di malattie cardiache ricorrenti, ma permette un'evoluzione delle opzioni terapeutiche soprattutto per quei pazienti con sindrome coronarica acuta ma intolleranti alle statine (circa il 20 per cento) o che non raggiungono con questi farmaci i risultati sperati.
Improve-it ha analizzato anche pazienti italiani, quasi seicento, il 3,3 per cento del totale mondiale. Età media 63 anni, 76% di uomini, circa il 25 per cento diabetici e un 20 per cento con insufficienza renale. "Lo studio è certamente una pietra miliare nel campo degli studi cardiologici - premette Gaetano De Ferrari, professore di Cardiologia all'università di Pavia e coordinatore italiano - ed è una scommessa, perché siamo andati a verificare eventuali benefici addizionali in pazienti già trattati bene. A questo punto si può certamente ipotizzare, dopo un evento cardiovascolare, di trattare con l'associazione dei due farmaci anche i pazienti ad alto rischio vicini a 70mg/dl di Ldl, per arrivare a circa 55 mg/dl. E sarebbe anche ragionevole usare l'ezetimibe anche in prevenzione primaria nei pazienti che non controllano i livelli di colesterolo Ldl con la statina. Fondamentale poi l'alto profilo di sicurezza, per cui riusciamo ad ottenere grandi vantaggi senza pagare prezzi in termini di sicurezza".
I risultati di Improve-it avranno effetti immediati sul trattamento dei pazienti e una revisione già annunciata delle linee guida americane. "E' uno studio clinicamente rilevante - precisa Filippo Crea, direttore del dipartimento di Scienze Cardiovascolari del policlinico universitario Gemelli di Roma - perché nessun altro farmaco, prima delle statine, ci aveva dato una riduzione degli eventi clinici, compresi quelli con meccanismo simile al l'ezetimibe, come il clofibrato. Adesso questo studio ci aiuta a trattare i pazienti resistenti ai farmaci. Una terapia più mirata che - grazie all'evidenza scientifica- potrà essere utilizzata in prevenzione secondaria, cioè dopo un primo evento cardiovascolare, nei pazienti che non raggiungono l'obiettivo di Ldl con le statine o che non le possono usare". Senza dimenticare - ma sembra una chiosa rassegnata, fatta perché si deve ma senza sperare in risultati - che uno stile di vita sano, con dieta e attività fisica resta il modo migliore per abbassare il colesterolo.
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